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關于向社會公開征求《吳忠市按疾病診斷相關分組(DRG) 付費試點工作實施方案》意見的公告

發布日期:2020-05-15 來源:吳忠市醫療保障局

為進一步深化醫保支付方式改革,積極推進按疾病診斷相關分組(DRG)寧夏省級試點工作,我局起草了吳忠市按疾病診斷相關分組(DRG)付費試點工作實施方案(征求意見稿),現公開征求社會各界意見,請將意見和建議以傳真、郵件、信函等方式反饋至吳忠市醫療保障局。

公開征求意見時間:2020年515-2020年529

    話:2068766

    真:2131929

    箱:[email protected]

通信地址:吳忠市利通區裕民東街72號


附件:吳忠市按疾病診斷相關分組(DRG)付費試點工作實施方案(征求意見稿)

                                                      吳忠市醫療保障局

                                                        2020年515


吳忠市按疾病診斷相關分組(DRG)

付費試點工作實施方案

(征求意見稿)

 為進一步深化醫保支付方式改革,積極推進按疾病診斷相關分組(DRG)寧夏省級試點工作,根據國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕 55號),《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見,國家醫保局、財政部、國家衛計委、國家中醫藥管理局關于《印發疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》(醫保發〔2019〕 34號),寧夏回族自治區深化醫改領導小組《關于印發寧夏借鑒推廣福建省和三明市醫改經驗進一步深化“三醫聯動”改革工作方案的通知》(寧醫改發〔2020〕1號),《寧夏回族自治區醫療保障局2020年工作要點》(寧醫保辦發〔202026號)等文件精神,結合我市實際,制定本實施方案。

 一、總體要求

 (一)指導思想

 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神,認真落實黨中央、國務院關于實施健康中國戰略和深化醫藥衛生體制改革的決策部署,加強黨的領導,以人民健康為中心,以保障參保人民權益為出發點。堅持?;?,強基層,建機制,堅持醫療、醫保、醫藥三醫聯動,全面建立并不斷完善醫保支付體系。進一步健全醫保支付機制和利益調控機制,引導醫療資源合理配置和患者有序就醫,支持醫療機構健康運行,實現醫療保障制度長期可持續發展,確保人民群眾得到實惠。

 (二)基本原則

 1.保障基本,提高基金使用效率,堅持基金收支預算管理,完善醫保付費總額控制,并在此基礎上開展DRG付費,著力保障參保人員基本醫療需求,建立合理適度的激勵約束機制,促進醫療衛生資源合理利用,提高醫療機構績效。

 2.統分結合,形成試點工作合力。按照國家確定試點方向,制定試點標準,完善政策和配套管理辦法。在吳忠市政府的統一領導下,成立由醫療保障、財政、衛生健康等部門組成的按疾病診斷相關分組(DRG)付費試點工作領導小組,由醫保、衛健、醫療機構和專家組成的技術團隊,全面落實試點任務和要求,保障試點工作有序開展、取得實效。

 3.公開公正,建立動態維護機制。堅持試點標準公開、路徑公開、培訓內容公開、專家庫公開,根據醫療機構實際運行情況,結合大數據方法,建立編碼、分組等動態維護機制。

 4.夯實基礎,積極穩妥分類推進。按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路,按照國家統一要求,做好有關基礎數據的規范化管理,先模擬運行,再實際付費,確保平穩推進,不影響試點醫療機構正常運行和參保人員享受待遇。

 (三)試點目標

 在國家、自治區統一指導下,用2年左右的時間,逐步建立以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的DRG付費和績效管理體系,發揮醫保支付的激勵約束作用。不斷提升醫療保障科學化、精細化、信息化、規范化管理服務水平。推進醫療費用和醫療質量“雙控制”,解決醫保支付管理發展不平衡不充分的問題,充分利用醫保的政策引導作用,通過DRG付費制度的實施,建立健全定點醫療機構醫療費用的自我約束機制和風險共擔機制,有效控制醫療費用不合理增長。

 二、試點范圍

 根據按疾病診斷相關分組(DRG)付費自治區省級試點工作要求,確定吳忠市人民醫院、紅寺堡區人民醫院、鹽池縣人民醫院、青銅峽市人民醫院、同心縣中醫院5家公立醫療機構為試點醫療機構,然后根據試點工作運行情況逐步在其他醫療機構中擴大試點范圍。

 三、重點任務

 在國家DRG付費試點工作組的統一領導下,按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路,確保完成各階段的工作任務,2020年9月底完成前期準備,2021年5月底完成模擬運行,2021年6月啟動實際付費。

 (一)建立健全DRG付費的信息系統

 在統一使用國家制定的疾病診斷、手術操作、藥品、醫用耗材和醫療服務項目編碼的基礎上,根據國家制定的DRG分組技術規范(CHS-DRG)的要求,完善醫保付費信息系統,處理好與試點醫療機構的數據接口,確保試點醫療機構與醫保支付系統的順暢對接。試點醫療機構要按要求規范臨床病歷信息、醫保收費信息,同步完善信息支持系統。(牽頭單位:市醫療保障局,配合單位:市衛生健康委、市醫療保障服務中心、各定點醫療機構、系統服務商)

 (二)規范病歷及病案首頁書寫,提高醫療機構管理水平

 在市域范圍內對各定點醫療機構全面開展“病例書寫基本規范”執行情況的摸底,按照國家、自治區最新有關規定,在全市積極推進統一的疾病分類編碼、手術與操作碼系統,規范病歷及病案首頁書寫,加快制定完善符合基本醫療要求的臨床路徑等行業技術標準,醫療服務項目技術規范,提高醫療機構標準化管理水平,為推行DRG付費打下良好基礎。(牽頭單位:市衛生健康委,配合單位:市醫療保障服務中心、各定點醫療機構)

 (三)制定用于醫保支付的DRG分組

 按照國家制定的DRG分組技術規范的要求,在核心DRG(A一DRG)的基礎上,根據我市實際,制定我市DRG分組體系和費率權重測算等技術標準,實現醫保支付在使用國家DRG分組框架下的,體現我市醫療水平和醫療費用支出情況的屬地化DRG分組。進一步完善醫??傤~預算管理制度,合理確定我市醫保年度住院付費總額和基礎費率,并細化明確排除標準,對于付費異常高值或異常低值的病組以及特殊治療、特殊用藥等,不納入DRG付費。(牽頭單位:市醫療保障局,配合單位:市衛生健康委、市醫療保障服務中心、各定點醫療機構、系統服務商)

 (四)統一DRG醫保信息系統

 按照國家、自治區試點工作的要求和醫保信息采集標準,組織醫保經辦機構和醫療機構上報前三年基本數據。在模擬測試階段,按照國家統一的醫保信息采集標準采集醫療機構相關數據,并按時統一報送。(牽頭單位:市醫療保障局,配合單位:市衛生健康委、市醫療保障服務中心、市大數據運營公司、各定點醫療機構、系統服務商)

 (五)完善醫保支付政策和經辦管理流程

 按照國家DRG付費工作組的要求,參與和配合醫保支付政策和經辦管理流程的制定工作,并根據我市具體實際進一步完善醫保支付政策、經辦管理流程和定點管理協議,不斷健全DRG支付體系。(牽頭單位:市醫療保障局,配合單位:市衛生健康委、市醫療保障服務中心、各定點醫療機構、系統服務商)

 (六)加強對醫保定點醫療機構的管理

 指導參與DRG試點的醫療機構完善內部醫療管理制度,強化醫療行為、病案編碼、服務質量等方面的監管,健全以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的管理機制,充分發揮醫保支付的激勵約束作用。(牽頭單位:市醫療保障局,配合單位:市衛生健康委、市醫療保障服務中心、各定點醫療機構、系統服務商)

 四、工作安排

 (一)前期準備階段(2020年3月-2020年9月)

 按照國家試點工作組的要求和標準,及時上報我市相關數據信息,配合國家試點工作組做好試點城市數據的收集、分析等相關工作,按照國家的統一安排部署,進一步完善醫保信息系統,統一使用國家醫療保障局疾病診斷、手術操作、醫療服務、藥品和耗材編碼。完成DRG本地區分組系統供應商的政府采購,在國家試點工作組的指導下,完成我市DRG分組。

 (二)模擬運行階段(2020年10月-2021年5月底)

 在試點醫療機構開展DRG付費模擬運行,收集上傳基礎數據,通過分析數據,在國家、自治區試點工作組的指導下,不斷修正和完善DRG分組規范和標準。

 (三)實際付費階段(2021年6月起)

 在試點醫療機構啟動DRG實際付費,及時分析和總結試點工作經驗,在評估總結的基礎上,根據試點工作推進情況逐步在全市擴大試點范圍,并在此基礎上進一步完善DRG付費制度,擬定下一步的推廣方案。

 五、保障措施

 醫保支付方式改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容,以探索建立DRG付費體系為突破口,實行按病種付費為主的多元復合支付方式。有助于醫保支付方式改革向縱深推進。開展DRG付費自治區省級試點涉及多個部門和縣(市、區),需要試點醫療機構的廣泛參與,需要專家的密切配合。各部門、各縣(市、區)要堅持以人民為中心的發展理念,以高度的政治責任感抓好試點工作,在DRG付費國家、自治區試點工作組的統一領導下,勇于擔當、主動協調、認真組織,健全完善工作機制,確保試點工作取得實效。

 (一)加強組織領導,成立工作領導小組

 DRG付費是一項系統性工程,為加強領導,確保工作扎實推進,建立政府統一領導,醫保、衛健、大數據運營公司等部門和(市、區)人民政府協同配合的工作機制,成立領導小組。具體名單如下:

 組    長:       市人民政府副市長

 副組長:     市人民政府副秘書長

         拜      市財政局局長

         馬銳鋒   市衛生健康委員會主任

         馬海濤       市醫療保障局局長

         楊平和   市國有資產監督管理委員會副主任

         各縣、人民政府分管領導

 成    員:馬    蓮    市財政局副局長

         馬    濤    市衛生健康委副主任

         吳風芳    市醫療保障局副局長

         周憲瓏    醫療保障局黨組成員

         梁      市大數據運營公司總經理

         馬自強    利通區醫療保障局局長

         田紅娟    紅寺堡區醫療保障局局長

         肖敬元    青銅峽市醫療保障局局長

         鮑菊艷    鹽池縣醫療保障局局長

         馬文明    同心縣醫療保障局局長

 辦公室設在吳忠市醫療保障局,馬海濤同志任辦公室主任,負責吳忠市DRG支付方式改革具體設計、謀劃,以及統籌推進等有關工作。

 (二)切實履行職責

 DRG付費自治區省級試點工作需要多個部門的密切配合,才能確保試點工作的有效落實,各部門需要及時溝通,緊密配合。市醫療保障局負責牽頭組織實施DRG付費自治區省級試點工作,按照國家、自治區的統一安排部署,有序推進試點工作,制定我市DRG分組體系和費率權重測算等技術標準,進一步完善醫保支付政策,組織醫保經辦機構按照國家統一標準采集和上報相關數據,并根據試點工作實際,進一步完善經辦管理流程和定點管理協議。積極爭取醫保中心端信息平臺改造資金。市財政局負責保障相關業務經費;市衛生健康委負責統一疾病分類編碼、手術與操作編碼系統的推進,規范病歷及病案首頁書寫,加強對醫療機構的指導和監管,負責爭取醫療機構醫院端平臺改造資金。市大數據運營公司負責對系統的運行維護進行把關,保證數據安全,將數據及時推送到數據共享交換平臺,確保數據共享,配合做好數據統計分析。各縣(市、區)人民政府要高度重視,根據DRG支付方式改革工作安排成立專班,明確相關部門工作職責,切實壓實責任,配合市級責任單位圓滿完成各階段的工作任務。各試點醫療機構要成立相應的組織機構,抽調專班人員,自籌醫院端改造資金,確保試點工作順利進行。

 (三)健全試點工作機制

 一是要建立逐級培訓工作機制。要加強對各成員單位等相關部門人員、醫療機構人員,有關專家的培訓,在試點醫療機構要加強病案質量管理,績效考核、臨床路徑管理等方面的專業培訓,切實做到參加DRG付費國家試點工作的所有人員培訓到位。二是要建立定期評估工作機制。認真開展日常質量控制工作,對DRG分組等進行大數據統計分析,進行動態維護;按照DRG付費國家、自治區試點工作安排和時間節點,配合國家、自治區試點工作組做好對我市試點工作開展情況的評估。三是要建立定期報告工作機制。認真落實重要政策文件、技術規范報送制度,及時總結試點經驗做法,按照國家、自治區試點工作組的要求逐級上報。四是要建立溝通協調工作機制。醫療保障、財政、衛生健康、各縣(市、區)要加強溝通協調,及時研究處理試點工作中存在的問題,采取針對性措施;與DRG付費國家、自治區試點工作組及省級相關部門建立密切交流機制,形成合力,共同謀劃、推進工作。

 (四)加強政策宣傳

 醫保支付方式改革是一項長期而復雜的系統工程,要加大政策宣傳和解讀力度,正確引導輿論,妥善回應社會關切,使各方充分理解支付方式改革在提高醫療資源的使用效率、改善醫療服務可及性、提高醫務人員積極性方面的重要作用,為DRG付費試點營造良好的輿論氛圍。

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